La plus grande conférence mondiale scientifique sur le VIH/sida, la 5ième conférence sur les agents pathogènes, les traitements et la prévention (IAS 2009) aura lieu du 19 au 22 juillet 2009, à Cape Town en Afrique du Sud. Tenue à chaque deux an, la conférence rassemble plus de 5000 délégués de partout dans le monde. C'est une opportunité unique pour les leaders scientifiques, les cliniciens, les spécialistes en santé publique et la communauté d' examiner les plus récents développements en matière de traitement du VIH.
La conférence est organisée par la société internationale du sida (IAS), sous la présidence du Dr Julio Montaner. L'IAS organise également les conférences internationales sur le sida.

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Le Portail était présent à la conférence. Voici des comptes-rendus sur les principales nouveautés en traitement.

Lundi 20 juillet

La 5ième conférence internationale sur les traitements du VIH et la prévention à débuté aujourd’hui à Cape Town en Afrique du Sud. Des milliers de délégués peuvent assister à des centaines de présentations orales, des symposiums, des sessions plénières et des présentations écrites. Chaque présentation repose sur une question de recherche scientifique ou une hypothèse qui sont rattachées à quatre voies scientifiques. Les quatre voies sont les suivantes : La science fondamentale, la recherche clinique, la prévention biomédicale et une nouvelle voie cette année, la recherche opérationnelle.

A) La science fondamentale met l’emphase sur la compréhension de la biologie du VIH et de la réaction du corps humain face au virus. Cette voie très complexe permet entre autre de mieux comprendre le cycle de réplication virale, la progression du virus, le comportement du virus dans notre corps en lien avec la génétique, les réservoirs et notre réponse immunitaire.

B) La recherche clinique met en lumière les plus récentes découvertes face aux diagnostique du VIH, à la prévention et aux traitements du VIH, des infections opportunistes et des co-infections. On parle ici d’antirétroviraux, d’interactions entre médicaments, d’adhésion aux traitements, des effets indésirables et des résistances médicamenteuses. C’est dans cette voie que nous trouvons le plus d’information pratique en lien avec les traitements pour la communauté notamment avec les nouveaux médicaments à l’étude et les nouvelles combinaisons d’antirétroviraux.

C) C’est dans la voie prévention biomédicale que l’on explore la recherche et l’intervention en prévention. On mesure la prévalence de l’épidémie, soit le nombre total de personnes infectées par le virus et aussi son incidence, soit le nombre de cas par période (ex : année) ou par population. On étudie les nouvelles technologies de prévention comme la circoncision chez l’homme, les microbicides, les vaccins, les antirétroviraux comme moyen de prévention (prophylaxie post-exposition et pré-exposition) et la transmission verticale.

D) La recherche opérationnelle examine les données pouvant mener à la mise en place de nouveaux services de prévention, de soins et de traitements. Cette voie se concentre principalement sur l’efficacité des programmes, leurs couts et la qualité de ceux-ci.

Ouverture de la conférence

Le message était clair lors des cérémonies d’ouverture de la conférence IAS dimanche soir : les dirigeants du sommet G8 doivent tenir leurs promesses face au VIH/sida. Le Président le l’IAS, le Dr. Julio Montaner, professeur de médecine et directeur du Centre d’excellence sur le VIH de la Colombie-Britanique, à dénoncé l’échec des leaders internationaux à maintenir la promesse faite au sommet de 2005 quant à l’accès universel aux soins et traitement du VIH/sida, devant des milliers de délégués visiblement en faveur de son discours. Le député président de l’Afrique du Sud Kgalema Motlanthe, successeur de Thabo Mbeki, était présent pour souhaiter la bienvenue aux délégués dans ce pays où des millions de personnes sont atteintes du VIH, soit plus de 30% de la population dans certaines tranches d’âge.

Les délégués ont eu l’honneur d’entendre Madame Françoise Barré-Sinoussi (France), récipiendaire du prix Nobel de physiologie et de médecine avec Luc Montagnier pour sa découverte du VIH. Quoique complexe, sa présentation visait à inviter les scientifiques à participer à une journée spéciale de recherche sur les réservoirs du VIH, l’année prochaine durant la conférence internationale sur le sida à Vienne en Autriche.

Fidèle à lui-même, Stephen Lewis, activiste et scientifique canadien, à retenu l’attention du public avec son discours de clôture très mobilisateur. Lewis demande à tous les scientifiques de s’unir pour devenir une force combattante face à l’obtention de fonds sida et de ressources pour la santé globale. « Vous les scientifiques, avez le pouvoir de convaincre…nous avons besoin de vous » dit-il.

La soirée était riche en émotions spécialement avec la participation de Madame Achmat, représentante de la communauté sud africaine mais aussi grâce à la présence d’une incroyable chorale de Cape Town, dont les vibrantes voix ont résonné dans la salle jusqu’à la toute fin.

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Mardi 21 juillet

Interleukine 2
L’Interleukine 2 (IL2) est un stimulant naturel du système immunitaire qui induit la multiplication des CD4. En janvier 2009, deux importantes études ont été arrêtées parce que la prise de l’IL2 n’a pu démontrer une diminution des infections opportunistes ou des décès. Aujourd’hui à l’IAS, les chercheurs du Royaume-Uni ont apportés plus de précision sur ces 2 études, soit l’étude ESPRIT et l’étude SILCAAT. Bien que l’IL2 à su induire une hausse des CD4 d’environ 23 % dans les deux études, aucun bénéfice clinique n’a été associé à la prise de l’IL2. Au contraire, il semble que pour les patients ayant atteints des CD4 de plus de 300, plusieurs événements cliniques, tels des problèmes psychiatriques, des événements cardiaques et des troubles gastro-intestinaux sont survenus. Les chercheurs se demandent donc si les CD4 acquis lors de la prise de l’IL2 sont fonctionnels puisque tant d’événements sont survenus et qu’il n’y a eu diminution quant aux infections opportunistes et au taux de mortalité. Quoi qu’il en soit, ces deux études nous permettront certainement de mieux comprendre la restauration immunitaire.

Maraviroc (Celsentri)
Faisant suite à la conférence de Sydney où les résultats de l’étude MERIT à 48 semaines avaient été présentés, les résultats de cette même étude, après 96 semaines ont été dévoilés aujourd’hui. Plus de 600 patients naïfs aux antirétroviraux ont été divisés en deux groupes de façon à comparer la prise du Maraviroc (inhibiteur du co-récepteur CCR5) à celle de l’Efavirenz (Sustiva), les deux en combinaison avec le Combivir. Pour que le Maraviroc soit efficace, les patients doivent avoir la présence du co-récepteur CCR5. Un test de tropisme indique la présence ou non de ce co-récepteur. Au cours de l’étude, un nouveau test de tropisme plus sensible a été rendu disponible et l’utilisation de ce nouveau test à permis de mieux identifier les patients ayant le co-récepteur CCR5. C’est à ce moment que l’étude MERIT est devenue l’étude MERIT-ES. Les résultats à 96 semaines ont démontré une légère supériorité de l’Efavirenz au niveau de la diminution de la charge virale mais une augmentation plus marquée des CD4 avec le Maraviroc. Plus de patients ont arrêté le traitement à cause d’effets indésirables liés à l’Efavirenz et un meilleur profil lipidique (cholestérol) à été observé lors de la prise du Maraviroc. L’augmentation des CD4 avec la prise du Maraviroc est encore peu comprise mais les chercheurs s’entendent pour dire que ces nouveaux CD4 sont fonctionnels, comparativement à ceux acquis avec l’Interleukine 2.

Kaletra (lopinavir/ritonavir)
Les résultats à 48 semaines de la première étude visant à comparer la prise du Kaletra une fois par jour (QD) versus deux fois par jour (BID) chez les patients expérimentés ont été présentés à l’IAS. L’étude M06-802 de la compagnie Abbott à recruté 600 patients expérimentés incluant 34 % de femmes, et 35 % de personnes d’origines ethniques. De ces patients, 80% avaient déjà été exposés aux inhibiteurs de la transcriptase inverse (INTI) et 50 % aux inhibiteurs de la protéase. L’étude à démontré une non-infériorité chez les patients prenant le Kaletra une fois par jour quant à la réduction de la charge virale et au gain de CD4. Une technique spéciale à été utilisée pour mesurer l’adhésion au traitement, soit un compteur électronique qui enregistre chaque ouverture de la bouteille d’antirétroviraux. Avec cette technique, il a été démontré que l’adhésion au traitement était supérieure lorsque les patients devaient prendre le Kaletra une fois par jour. Les effets indésirables ont été similaires dans les deux groupes et aucune différence significative n’a été observée quant aux changements liés aux lipides.

Nouvel inhibiteur d’Intégrase
La compagnie Glaxo-Smith Kline à présenté les résultats préliminaires (étude de phase IIa) d’un nouvel inhibiteur de l’Intégrase soit le GSK-572. Cette nouvelle molécule fait partie d’une nouvelle génération d’inhibiteurs de l’Intégrase, génération qui pourrait nous donner un médicament avec un meilleur profil de résistance et une prise uniquotidienne. Le seul inhibiteur de l’Intégrase sur le marché présentement est l’Isentress. Quoi que très puissant, l’Isentress doit être pris deux fois par jour et peut facilement induire une résistance médicamenteuse limitant ainsi sont utilisation. Le GSK-572 à une demi-vie d’environ 15 heures, peut être pris avec ou sans nourriture et n’induit ou n’inhibe pas le cytochrome P450 (lié aux résistances). Il ne confère pas non plus de résistance croisée avec la première génération d’Intégrase dont fait partie l’Isentress. 35patients ont pris le GSK-572 en monothérapie pour une période de 10 jours. Le médicament semble être bien toléré et à amené une réduction de 2.5 Log de la charge virale et ce, en 10 jours seulement. La dose de 50 mg à été retenue pour la phase suivante soit la phase IIb.

Prézista (darunavir)
L’étude MONET à comparé depuis maintenant 48 semaines la prise du Prézista 800/100mg une fois par jour combiné à deux INTI avec la prise du Prezista sans INTI, soit en monothérapie chez 256 patients divisés en deux groupes. 97 % des patients en monothérapie ont atteint une charge virale indétectable. Un gain de CD4 similaire à été observé dans les deux groupes et peu de résistances se sont développées dans le groupe en monothérapie. Une étude sur la monothérapie avec le Kaletra avait démontré des résultats encourageants il y a quelques temps. L’avenir nous dira si l’utilisation d’un seul médicament contre le VIH pourrait s’avérer efficace et sécuritaire, allégeant ainsi la multithérapie antirétrovirale.

Complications cardiaques
Depuis quelques temps, plusieurs études et cohortes de partout dans le monde ont tenté de démontrer un lien entre la prise d’antirétroviraux et les risque d’évènements cardiaques tels les infarctus du myocarde notamment avec l’abacavir (aussi présent dans le Kivexa). Les études DAD, SMART et STEAL ainsi que la cohorte française ont démontré un lien entre les évènements cardiaques et la prise de l’abacavir tandis que les études ALLRT, HEAT et la cohorte de GSK n’ont pas démontré ce lien. Les divergences dans ces conclusions ont apporté beaucoup de confusion chez les chercheurs et dans la communauté. Certaines de ces études ont également identifié d’autres molécules associées à ces complications comme le kaletra, le Telzir et le Videx. Les préoccupations sont énormes puisque la plupart de ces antirétroviraux sont pris par un grand nombre de personnes atteintes du VIH. Par contre, il faut se rappeler qu‘un très petit nombre d’évènement cardiaques est survenus et que ceux-ci sont souvent associés aux autres facteurs de risques traditionnels comme le tabagisme et la dyslipidémie.

Les résultats d’une cohorte américaine ont été présentés à l’IAS. Cette cohorte à recensé 278 évènements cardiaques sur un total de 19 424 patients. Bien que les facteurs de risques comme la dyslipidémie, l’interruption de traitement et l’utilisation de l’abacavir aient été associé à ces évènements dans cette cohorte, les chercheurs ont identifié un lien entre les problèmes de rénaux et ces évènements cardiaques. Rappelons-nous que les personnes qui présentent des problèmes rénaux ne peuvent pas prendre le tenofovir comme INTI mais doivent plutôt prendre l’abacavir, ce qui expliquerait peut-être cette association. La question est complexe.

Une autre cohorte américaine (MACS) à démontré un lien entre l’épaisseur de la carotide (artère qui transporte le sang oxygéné du cœur à la tête) et le nombre d’année d’infection au VIH. En effet, il semble que la carotide soit plus épaisse chez les personnes atteintes du VIH depuis plus de 15 années.

L’équipe du CHUM de l’Hôtel de Montréal avec Dre Cécile Tremblay à regardé les données de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) avec 7494 patients. De ceux-ci, 125 ont eu un évènement cardiaque. Les chercheurs ont associé ces évènements à la prise de l’abacavir, du Kaletra, du Videx et du D4T. Une présentation écrite (poster) avec ces données était affichée aujourd’hui et commentée par Dre Tremblay.

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Mercredi 22 juillet

Prophylaxie post-exposition
La prophylaxie post-exposition (PPE) est un traitement préventif administré aux personnes qui ont été en contact avec un virus dans le but de prévenir l’infection. La PPE doit être prise rapidement soit dans les 72 heures suivant l’exposition au VIH et ce durant un mois. Cette pratique, qui a d’abord été initiée pour les professionnels de la santé (accidents professionnels telles les piqures d’aiguilles ou les blessures avec instruments de chirurgie), est désormais disponible pour les couples sérodifférents ou les personnes ayant été en contact (sexuel) avec une personne séropositive. Plusieurs combinaisons ont été utilisées en PPE depuis les dernières années notamment en utilisant le Combivir (AZT et 3TC) associé avec un inhibiteur de la protéase. L’utilisation du tenofovir en PPE est désormais recommandée au lieu de l’AZT. Les effets indésirables des antirétroviraux sont parfois si difficiles pour les premiers jours qu’un nombre considérable de personnes (plus de 30%) cesse la prise des antirétroviraux avant la fin du traitement de 30 jours. Deux études ont été présentées à l’IAS aujourd’hui, toutes deux ayant pour but de démontrer l’efficacité mais surtout la tolérabilité d’autres molécules antirétrovirales de façon à réduire le taux d’abandon.

La première est une étude française qui a suivi 249 personnes ayant été en contact avec le VIH (exposition sexuelle) dans les dernières 48 heures. Ces personnes ont pris le Truvada (tenofovir et FTC) associé à la nouvelle formulation du Kaletra durant un mois. Cette combinaison à l’avantage de contenir moins de comprimés à prendre chaque jour, aucune restriction alimentaire et ne nécessite aucune réfrigération. Il n’y a eu aucune séroconversion et le taux d’abandon dû aux effets indésirables était de seulement 11 %. Les principaux effets indésirables étaient la diarrhée et les problèmes gastro-intestinaux. Il faut noter qu’en France, le Kaletra doit être pris deux fois par jour comparativement au Canada où l’on peut le prendre une fois par jour. La prise uniquotidienne du Kaletra lors d’une PPE pourrait certainement améliorer l’adhésion et également diminuer le taux d’abandon.

La deuxième étude est une étude américaine qui visait à évaluer l’efficacité et la tolérabilité du Raltegravir (Isentress, inhibiteur de l’Intégrase) en association avec le Truvada (Tenofovir et FTC) lors d’une PPE et de faire la comparaison avec des résultats précédemment obtenus avec le Combivir et un Inhibiteur de la protéase. Le dose de 400 mg deux fois par jour, en association avec le Truvada, à été administrée à 53 hommes pour une période d’un mois suivant l’exposition. Il n’y a eu aucune séroconversion et la combinaison à été bien tolérée. Il y a eu beaucoup moins d’effets indésirables, comme la diarrhée, dans le groupe du Raltegravir et un taux d’abandon inférieur.

Late breakers
Le dernier jour de la conférence est traditionnellement réservé pour les late-breakers (présentations de dernière minute) Ce sont des abrégés soumis un mois avant la conférence, mais dont le contenu est jugé suffisamment pertinent pour mériter leur présentation. Voici 2 importantes études présentées lors de cette session.

Prezista en monothérapie
Pour la deuxième fois à la conférence, des résultats d’étude sur le Prezista (darunavir) en monothérapie (un seul médicament) ont été présentés. Une étude française à tenté de démontrer la non-infériorité de l’utilisation du Prezista seul, dans une thérapie de maintenance. 226 patients sous antirétroviraux et avec une charge virale indétectable depuis au moins 18 mois ont été divisés en deux groupes prenant soit le Prezista seul (600mg/100mg r) ou en association avec 2 inhibiteurs nucléosidiques (INNTI) pour 48 semaines. Malheureusement (mais de justesse) la non-infériorité du Prezista en monothérapie n’a pas été démontrée dans cette étude avec une différence virologique de 11% en faveur du groupe prenant la trithérapie complète. Toutefois, d’autres études seront nécessaires pour évaluer l’efficacité du Prezista en monothérapie puisqu’il semble tout de même que l’utilisation du Prézista seul pourrait être une alternative intéressante pouvant réduire la toxicité induite et les couts encourus par une trithérapie complète.

Atazanavir
L’Atazanavir est un inhibiteur de la protéase qui est potentialisé avec le ritonavir (Norvir) et utilisé en combinaison avec 2 autres antirétroviraux. Or le ritonavir cause souvent des effets indésirables comme la diarrhée et amène des changements au niveau des lipides. L’étude ARIES (Canada, USA) est une étude de simplification qui a voulu démontrer le maintien de l’efficacité virologique avec l’Atazanavir lorsque l’on retire le ritonavir de la combinaison thérapeutique. 515 patients naïfs ont pris de l’Atazanavir et du ritonavir (300/100mg) an association avec du Kivexa pour une période de 30 semaines (période d’induction). Après ce temps, les patients indétectables pouvaient être randomisés dans un groupe où le ritonavir était retiré (dose de l’Atazanavir augmentée à 400mg mais sans ritonavir) ou dans un groupe maintenant la combinaison de départ avec le ritonavir. 48 semaines plus tard, il a été démontré que l’atazanavir non-potentialisé avait une efficacité non-inférieure à l’Atazanavir potentialisé avec le ritonavir, dans les deux cas en association avec le Kivexa. De plus, un meilleur profil lipidique et une baisse du taux de bilirubine ont été observés après le retrait du ritonavir.

À ne pas manquer : une conférence info-traitement intitulée Retour sur IAS sera présentée par le Dr. Benoit Trottier de la Clinique l’Actuel en septembre prochain. L’information sur le lieu et la date de cette conférence sera disponible en août.

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